Lékařská zpráva

Vyplňte potřebné údaje a do přílohy přiložte Váši lékařskou zprávu.

Vaše jméno a příjmení *

E-mail *

Telefonní číslo *

Nahrání souboru s lékařskou zprávou *

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Lze nahrát pouze soboury s těmito koncovkami: .jpg, .png, .pdf, .xlsx, .xlsm

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Last Name